Erori în practica obstetrică și ginecologică. Evaluarea juridică a erorilor în practica obstetrică și ginecologică. Diagnosticul bolilor infecțioase și inflamatorii

MISTERIA SIGUR
Departamentul de Obstetrică și Ginecologie cu un curs de perinatologie (șef - Prof. V. E. Radzinsky) Universitatea Rusă Prietenia popoarelor, Comitetul pentru calitatea îngrijirii medicale a rusului
Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor, Moscova

„Obstetrică sigură” este un termen care înlocuiește în mod natural expresia maternitate sigură. Dacă în ultima treime a secolului trecut comunitatea mondială a făcut eforturi pentru a uni organizațiile umanitare, sociologii, educatorii și medicii în lupta pentru dreptul femeii de a nu muri din motive legate de sarcină și naștere, atunci deja în 1995 la World Congresul pentru Mortalitatea Materna nu a existat un singur reprezentant oficial al ONU, OMS, UNICEF sau alte organizatii internationale. Există cel puțin două motive pentru aceasta. S-a dovedit că pentru a transfera așa-numitele nașteri la domiciliu la nașterile în spital necesită costuri financiare uriașe (până la 72 de trilioane de dolari SUA). În plus, până la sfârșitul secolului al XX-lea, a devenit evident că programul OMS (1970) de reducere a mortalității materne de 2 ori nu numai că nu a fost implementat, dar până în 2000 situația s-a înrăutățit chiar: în loc să mor anual 500 de mii de femei. din cauza sarcinii și a nașterii, au fost 590 de mii dintre ele. Există multe motive pentru aceasta, în special, prioritatea planificării familiale s-a dovedit a fi nerealizată. Totuși, principalul motiv este o schimbare de atitudine față de problema familiei - aceasta a fost plasată sub jurisdicția administrațiilor naționale. Consecințele acestui fapt nu au întârziat să fie simțite: au existat semnificativ mai puține rapoarte de program privind problemele mortalității materne la ultimele congrese FIGO (2003, 2006) și practic nu a existat deloc o strategie interdisciplinară unificată.
Determinarea mortalității materne prin venitul mediu anual pe cap de locuitor (IPA) a fost dovedită de mult timp. Astfel, în Uganda MDI este de 100 USD, rata mortalității materne este de 1100 pe

100.000 de născuți vii; în Egipt, POS este de 400 USD, mortalitatea maternă este de 100. Astfel, modalitatea naturală de reducere a mortalității materne este creșterea bunăstării statului. Acest lucru este valabil și pentru țările în care nu există un sistem de stat pentru protecția maternității și a copilăriei.
Statisticile arată că peste jumătate de milion de femei din întreaga lume mor în fiecare an fără a îndeplini funcția prevăzută de natură - reproducerea. Trebuie menționat că fiecare al zecelea caz de mortalitate maternă este, într-o măsură sau alta, o consecință a erorilor medicale. Erorile medicale (reale sau imaginare) devin un pericol real pentru un medic, care este supus nu doar urmăririi legale și sancțiunilor din partea caselor de asigurări, ci și „presiunii” din partea societății.
În general, numărul proceselor împotriva medicilor a crescut de peste 5 ori în ultimii 4 ani. În acest sens, două fapte sunt interesante. În primul rând, nu au existat deloc cereri reconvenționale din partea obstetricienilor-ginecologi împotriva reclamanților. Al doilea - într-un sondaj anonim al medicilor ginecologi din regiunea Moscovei (A.L. Gridchik, 2000) la întrebarea: cât de des ați fost vinovat direct sau indirect al mortalității materne, medicii au răspuns foarte diferit în funcție de experiența lor de muncă. 15% dintre medicii cu până la 15 ani de experiență, 43% cu 16-25% ani de experiență și 50% cu mai mult de 25 de ani de experiență s-au considerat vinovați.
Se știe că există diferite tipuri de erori medicale. În primul rând, acestea sunt încălcări grave ale normelor, regulilor, protocoalelor general recunoscute din cauza

cunoștințe profesionale scăzute ale personalului medical. În al doilea rând, respectarea „strictă” a acelorași norme, reguli, protocoale general acceptate etc. Situația este paradoxală.
Ca orice știință, obstetrica este o disciplină în dezvoltare dinamică care absoarbe în mod constant toate cele mai recente realizări ale științei și practicii medicale. Acest lucru este tipic pentru orice domeniu științific, dar trebuie avut în vedere că sarcina și nașterea sunt un proces fiziologic, și nu un set de diagnostice. Prin urmare, orice intervenție în acest domeniu ar trebui întreprinsă doar ca ultimă soluție. Cu toate acestea, în ultimele decenii a avut loc un amplu boom informațional, care se manifestă prin apariția unor teorii, idei și propuneri contradictorii pentru managementul sarcinii și nașterii. În aceste condiții, este dificil, și uneori imposibil, pentru medicii practicieni să înțeleagă oportunitatea și beneficiile unor prevederi sau, dimpotrivă, riscul pentru mama și fătul altora: care este eficiența anumitor metode de gestionare a sarcinii și nașterea, care este gradul de agresivitate pentru mamă și făt, cum afectează sănătatea copilului în viitor.
Pe scena modernă dezvoltarea obstetricii, există o serie de idei și abordări eronate, nefondate științific, ale căror consecințe pot fi caracterizate în majoritatea cazurilor ca manifestări ale „agresiunii obstetricale”. Acesta din urmă devine uneori „norma” pentru sarcină și naștere, din păcate, nu întotdeauna cu un rezultat favorabil. Ca exemplu, aș dori să citez date din Țările de Jos: frecvența utilizării oxitocinei în timpul nașterii de către medici este de 5 ori mai mare decât atunci când nașterea este gestionată de personalul medical, iar frecvența operațiilor cezariane este de 3 ori mai mare în spitalele medicale. .
În Rusia, pe fondul celei mai acute probleme a reproducerii populației, în 2005 au murit peste 400 de femei din cauze legate de sarcină și naștere. Dinamica ratei mortalității materne în Federația Rusă în ultimul deceniu inspiră un optimism prudent. În ceea ce privește structura cauzelor mortalității materne, aceasta corespunde pe deplin cu cea globală, care este 95% „furnizată” de țările din Africa și Asia (sângerare, avorturi - 70%, sepsis, gestoză).
Motivele unor astfel de rezultate nefavorabile ale sarcinii și nașterii pentru mamă și făt sunt, în mare măsură, așa-numita agresiune obstetrică.
Agresiunea obstetricală este acțiuni iatrogene, nefundamentate științific, presupuse îndreptate spre beneficii, dar ca urmare aducând doar rău mamei și fătului. Aceasta duce la o creștere a complicațiilor sarcinii și a nașterii, o creștere a mortalității perinatale, a morbidității și mortalității infantile și materne. În acest sens, apare o întrebare firească despre așa-numita obstetrică sigură.
Obstetrica sigură este un set de abordări dovedite științific bazate pe realizările științei și practicii moderne.

Scopul general al obstetricii sigure este în primul rând reducerea morbidității și mortalității materne și perinatale. Cu toate acestea, această prevedere este în prezent insuficientă.
În ultimele decenii, schimbări revoluționare au avut loc în toate sferele vieții din societatea noastră. Condițiile socio-economice moderne impun noi cerințe pentru organizarea asistenței medicale. În același timp, un astfel de indicator precum calitatea serviciilor oferite devine unul dintre cei mai importanți factori care determină activitățile oricărei instituții de sănătate.
Formarea și dezvoltarea sistemului de asigurări de sănătate și relațiile de piață s-au schimbat, de asemenea comportamentul social pacienţi şi a contribuit la stabilirea controlului social asupra calităţii serviciilor medicale.
Prin urmare, cea mai importantă caracteristică a asistenței medicale moderne este consolidarea tendințelor în reglementarea legală a activităților medicale. Una dintre direcțiile reformei legale în domeniul sănătății ar trebui să fie determinarea măsurilor de răspundere pentru nerespectarea sau implementarea formală a legislației pentru toate autoritățile din domeniul sănătății implicate în asigurarea dreptului constituțional al cetățenilor de a primi îngrijiri medicale adecvate, precum și în relația cu un cetățean. medic - asigurarea drepturilor sale constituționale și a activităților profesionale, inclusiv asigurarea de răspundere civilă.
Riscul de rezultate adverse ale sarcinii și nașterii sau de apariție a conflictelor juridice însoțește „părțile interesate” - medicul și pacienta - încă din primele zile de sarcină și, uneori, se extinde până la perioada de pregătire înainte de concepție.
„Agresiunea” discretă începe adesea cu prima apariție a unei femei însărcinate la clinica antenatală. Acest lucru se aplică cercetărilor și analizelor inutile, uneori costisitoare, precum și tratamentului. Prescrierea unui complex standard de medicamente (complexe de vitamine și minerale, suplimente alimentare etc.) înlocuiește adesea terapia bazată pe patogenetic. De exemplu, în cazul amenințării întreruperii timpurii a sarcinii, în toate cazurile, fără o examinare adecvată, sunt prescrise medicamente cu progesteron, ginipral și altele, care costă peste jumătate de miliard de ruble.
Separat, ar trebui spus despre biotopul vaginului - zona cea mai neprotejată a sistemului reproducător de acțiunile medicale. A devenit o practică obișnuită ca medicii să identifice prezența oricărui tip de infecție în conținutul vaginal, în timp ce prescriu un tratament inadecvat (dezinfectante, antibiotice puternice fără a determina sensibilitatea la acestea etc.). Nu mai puțin o greșeală este dorința de a restabili eubioza vaginală. După cum se știe, „natura detestă vidul”, prin urmare, după terapia antibacteriană, nișa microbiologică este rapid populată de aceleași microorganisme care, în cel mai bun caz, au fost ținta tratamentului (stafilococi, streptococi,

^ OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE, 2007, nr. 5

coci, Escherichia coli, ciuperci etc.), dar cu o rezistență antibacteriană diferită.
PCR de înaltă calitate oferă o mulțime de informații incorecte, forțând medicul să ia anumite decizii „agresive”. Prin urmare, în SUA, acest studiu este efectuat de 6 ori mai rar decât în ​​Federația Rusă, pentru că este „prea scump și prea informativ”. Pentru a scăpa de dorința de a „trata testele”, din 2007 în Statele Unite, chiar și efectuarea de examinări bacterioscopice ale femeilor însărcinate fără plângeri a fost interzisă.
Studiul evoluției compoziției biotopului tractului genital în ultimele decenii dă următoarele rezultate: la fiecare a doua femeie sănătoasă de vârstă reproductivă, gardnerella și candida pot fi identificate în conținutul vaginal, în fiecare a patra - E. coli, în fiecare cincime - micoplasmă. Dacă CFU acestor agenți patogeni nu depășește 105, iar CFU lactobacililor este mai mare de 107 și nu există manifestări clinice de inflamație, atunci femeia este considerată sănătoasă și nu are nevoie de niciun tratament. PCR de înaltă calitate nu oferă aceste informații importante. Este informativ doar la detectarea microorganismelor care ar trebui să lipsească practic din vagin (treponema pallidum, gonococi, chlamydia, trichomonas etc.).
O altă manifestare a așa-numitei agresiuni obstetrice în clinicile prenatale este utilizarea nerezonabil de răspândită a unor metode de cercetare suplimentare. Vorbim de numeroase examinări ecografice, CTG în prezența unei sarcini fiziologice. Astfel, metodele de diagnostic prenatal ar trebui folosite nu pentru a găsi ceva, ci pentru a confirma ipotezele care au apărut cu privire la riscul de a dezvolta patologie perinatală.
Care este calea de ieșire din această situație? Strategia de risc – identificarea grupurilor de femei a căror sarcină și naștere pot fi complicate de perturbarea funcțiilor vitale ale fătului, patologie obstetricală sau extragenitală. Aceste riscuri trebuie evaluate din punct de vedere al semnificației nu numai pe parcursul sarcinii, ci, foarte important, în timpul nașterii („câștig intrapartum”). Multe nașteri care au avut rezultate nefavorabile atât pentru mamă, cât și pentru făt se bazează pe subestimarea sau necunoașterea factorilor de risc intrapartum (perioada preliminară patologică, lichid meconial, anomalii ale travaliului etc.).
Tactica de gestionare a femeilor însărcinate la sfârșitul celui de-al treilea trimestru de sarcină necesită și o revizuire: spitalizare nerezonabilă în secții uneori extrem de suprasolicitate de patologie a gravidelor. În special, acest lucru se aplică hidropiziei în timpul sarcinii. Conform conceptelor moderne, creșterea normală în greutate la femeile însărcinate fluctuează într-un interval destul de larg (de la 5 la 18 kg) și este invers proporțională cu greutatea corporală inițială.
Majoritatea (80%) femeilor însărcinate care au nevoie de tratament pot utiliza cu succes serviciile unui spital de zi, economisind material și

resurse financiare pentru maternitate, și fără a separa femeia de familie.
O gravidă internată în secțiile de patologie a sarcinii fără motive convingătoare la sfârșitul sarcinii are o singură cale - la maternitate. Se crede că la această femeie însărcinată, folosind diferite metode, în primul rând, colul uterin trebuie pregătit. Aceasta este urmată de amniotomie și inducerea travaliului. Trebuie remarcat faptul că amniotomia în departamentul de patologie a femeilor însărcinate se efectuează la mai mult de jumătate dintre pacienți și nu este întotdeauna justificată. Aceasta include amniotomia atunci când colul uterin nu este suficient de matur, sub presiunea unui diagnostic (dropsie, în cel mai bun caz - gestoză, post-maturitate îndoielnică, insuficiență placentară cu o greutate fetală de 3 kg sau mai mult etc.). Trebuie subliniat faptul că amniotomia pentru un col uterin „imatur” crește semnificativ incidența complicațiilor în timpul nașterii și operației cezariane. Estimările experților arată că fiecare a patra operație cezariană este rezultatul unei agresiuni obstetricale.
Introducerea elementelor noilor tehnologii perinatale nu găsește o înțelegere adecvată: un exces de măsuri de sterilizare (barbierit, folosirea dezinfectanților la gravide practic sănătoase) nu lasă șansa vreunui biotop (pubian, perineal, vaginal) să-și realizeze. funcții de protecție în timpul nașterii și în perioada postpartum.
Nu se poate ignora ceea ce se presupune că este rezolvat, dar în același timp eternă întrebare- Cât ar trebui să dureze travaliul în medie? Aceasta este o întrebare strategică și, prin urmare, răspunsurile incorecte la aceasta implică un lanț de acțiuni incorecte.
Conform literaturii de specialitate, durata travaliului pentru femeile primare și multipare la sfârșitul secolului al XIX-lea a fost în medie de 20, respectiv 12 ore, iar la sfârșitul secolului al XX-lea - 13 și 7 ore Analizând parametrii de timp ai acesteia valoare, putem presupune că în medie în fiecare deceniu durata travaliului la femeile primipare a scăzut cu aproape 1 oră, la femeile multipare - cu 40 de minute. Ce s-a schimbat în acest timp? Proces fiziologic al nașterii, determinat genetic, vechi de secole? Greu. Indicatori antropometrici ai corpului feminin, în special canalul de naștere? Nu. Un proces natural de dezvoltare a gândirii științifice? Fără îndoială! Desigur, cele mai multe realizări în știința și practica obstetrică au un scop nobil - reducerea mortalității perinatale, a morbidității și a mortalității materne. Dar o analiză a stării actuale a obstetricii arată că deseori ne ducem într-o fundătură. De ce mediile mondiale pentru durata travaliului sunt punctul de plecare pentru luarea, cel mai adesea grăbită și în cele mai multe cazuri, a unor decizii greșite la o anumită femeie însărcinată (frecvența de utilizare a medicamentelor uterotonice în lume ajunge la 60% și aceasta este doar datele luate în considerare). Timpul, și nu dinamica procesului de naștere, a devenit criteriul pentru cursul corect al travaliului. Studiile efectuate indică faptul că femeile care încep travaliul într-o instituție de maternitate

^ OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE, 2007, nr. 5

nii au o durată mai scurtă a travaliului comparativ cu cei care se prezintă la mijlocul primei etape a travaliului. De remarcat că în primul grup de femei în travaliu se înregistrează nașteri mai dificile, caracterizate printr-un număr mare de intervenții diverse și o frecvență mai mare a operațiilor cezariane. Nimeni nu știe cifrele adevărate pentru utilizarea beneficiilor interzise în timpul nașterii (metoda lui Kristeller etc.).
O evaluare a situației obstetrice folosind manualul Kristeller a fost descrisă de E. Bumm în 1917. E. Bumm a subliniat că această metodă este cea mai agresivă și periculoasă intervenție la naștere.
În prezent, la propunerea Asociației Franceze a Obstetricienilor și Ginecologilor, Uniunea Europeană are în vedere problema privării unui medic de dreptul de a practica obstetrică în toate țările comunității dacă acesta declară utilizarea beneficiului Christeller. Prezentată la ultimul Congres Mondial al Obstetricienilor și Ginecologilor (FIGO, 2006), această inițiativă a fost salutată cu căldură de către delegați.
O analiză retrospectivă a nașterilor care au dus la răni la nou-născuți, resuscitarea acestora, inclusiv ventilația mecanică, a scos la iveală principala greșeală: utilizarea metodei Kristeller în locul nașterii chirurgicale care nu a fost efectuată la timp.
Problemele privind furnizarea de îngrijiri obstetrice prin epiziotomie necesită cadre restrictive stricte. Dorința de a reduce lungimea inciziei duce la rezultatul exact opus: până la 80% din așa-numitele epiziotomii mici se transformă în banale lacrimi perineale. Prin urmare, în loc să cusezi o rană tăiată, trebuie să cusezi o lacerație. Ca urmare, la femeile tinere apare incompetența mușchilor planșeului pelvin. S-a stabilit că epiziotomia în timpul hipoxiei fetale nu este o metodă radicală de accelerare a travaliului, iar dacă capul este sus, această operație nu are deloc sens. Prin urmare, numărul tot mai mare de cazuri de insuficiență a mușchilor planșeului pelvin este o consecință nu numai a restaurării proaste a perineului, ci și a așa-numitei disecții economisitoare și adesea inutile.
După cum știți, principala cauză a mortalității materne în Rusia, precum și în lume, este hemoragia obstetricală. Discuțiile despre cantitatea și calitatea terapiei prin perfuzie la refacerea pierderilor de sânge în obstetrică sunt încă în desfășurare. Opiniile vechi cu privire la această problemă sunt acum evaluate critic. Acum nu există nicio îndoială că prioritatea terapiei prin perfuzie este compoziția de înaltă calitate a soluțiilor transfuzate. Acest lucru este valabil mai ales pentru terapia cu perfuzie la femeile cu gestoză, în care suprahidratarea poate duce la consecințe grave. Și refuzul unor astfel de medii de perfuzie „agresive” precum gelatinolul, hemodezul, reopoliglucina etc. reduce semnificativ apariția sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Amidonul hidroxietil, soluția de clorură de sodiu 0,9%, plasma congelată ar trebui să fie principalul mediu de perfuzie.

Dar aceasta este doar o parte a problemei tratării cu succes a hemoragiei obstetricale. Punctele principale ar trebui să includă o evaluare corectă a componentelor cantitative (volum) și calitative (tulburări ale sistemului de coagulare) ale pierderii de sânge, terapie perfuzie-transfuzie oportună și adecvată, în timp util și adecvat. tratament chirurgical(tactici de conservare a organelor) și monitorizarea constantă hardware și de laborator a funcțiilor vitale și homeostaziei.
Principalele cauze ale mortalității în hemoragia obstetricală masivă sunt încălcarea punctelor de mai sus (hemostaza inadecvată întârziată, tactica incorectă a terapiei prin perfuzie, încălcarea etapei îngrijirii).
Destul de ciudat, chiar și un lucru atât de banal precum evaluarea volumului pierderii de sânge poate juca un rol decisiv în rezultatul tratamentului sângerării în sine. Din păcate, evaluarea pierderii de sânge este aproape întotdeauna subiectivă.
Tratamentul în timp util al sângerării hipotonice, folosind toate componentele necesare, vă permite să faceți față cu succes situației aflate deja în stadiul conservator al îngrijirii obstetricale. Condiție obligatorie este diagnosticul în timp util al sângerării. Multe cauze legale aduse cu privire la decesele materne se referă la acest punct. Apoi, este necesară o evaluare amănunțită a volumului pierderii de sânge și calcularea programului de terapie prin perfuzie-transfuzie (în funcție de greutatea corporală a femeii) și corectarea acestuia în timpul tratamentului. Mare valoare are un tratament multicomponent care implică intervenție invazivă (examinarea manuală a pereților uterini sau compresia bimanuală - metode uitate ale lui Snegirev și Sokolov), utilizarea unui sistem de administrare intravenoasă a soluțiilor, introducerea de uterotonice, monitorizarea parametrilor hemodinamici și hemostaziologici și, important, evaluarea constantă a pierderii de sânge (în procesul de tratament).
Recent, un balon hemostatic intrauterin a fost utilizat pe scară largă pentru a opri sângerarea hipotonică. Această metodă nu poate fi numită nouă, întrucât prima mențiune despre utilizarea acestui gen de mijloace datează de la mijlocul secolului al XIX-lea (1855). Cu toate acestea, utilizarea materialelor și soluțiilor moderne a făcut posibilă apelarea din nou la această metodă. Eficacitatea sa este de 82%.
Următorul factor care duce adesea la rezultate sumbre la naștere este decizia de a trece de la stadiul conservator la cel chirurgical al tratamentului hemoragiei obstetricale. Într-o măsură mai mare, se referă la psihologia medicului: prin orice mijloace pentru a întârzia laparotomia și îndepărtarea uterului. Când 3.067 de uterine au fost îndepărtate cu promptitudine în timpul nașterii în Federația Rusă în 2001, numărul proceselor din țară cu privire la privarea organului de reproducere a depășit cel pentru cazurile de mortalitate maternă. Nu ar trebui să fie așa. Ce opțiuni există pentru a opri sângerarea în timpul intervenției chirurgicale?

^ OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE, 2007, nr. 5

Secvența acțiunilor este următoarea:
- injectarea de prostenon în mușchiul uterin;
- ischemia uterului prin aplicarea de cleme si ligaturi la fasciculele vasculare;
- aplicarea suturilor de compresie hemostatică B-Lynch și Pereira;
- ligatura arterelor iliace;
- embolizare angiografică;
- și abia apoi amputarea sau extirparea uterului.
Tactica pentru tratarea hemoragiei obstetricale ar trebui să se bazeze întotdeauna pe principiul conservării organelor. Nu este firesc dacă o femeie internată într-o maternitate este externată fără organ de reproducere. Desigur, există și excepții de la regulă, dar astăzi nu există nicio îndoială că tactica de conservare a organelor ar trebui să devină o prioritate în tratamentul hemoragiei obstetricale.
O altă cauză de deces în Federația Rusă este avortul, sau mai degrabă complicațiile acestuia. În ciuda scăderii numărului absolut de avorturi în ultimul deceniu, acestea ocupă locul 2 în structura cauzelor mortalității materne în Rusia. Există motive pentru aceasta. Din păcate, sub influența factorilor socio-economici, avortul în Federația Rusă rămâne principala metodă de control al nașterii (frecvența de utilizare a metodelor contraceptive foarte eficiente în Federația Rusă este de 3 ori mai mică decât în ​​țările dezvoltate economic; în plus, în Rusia se fac mai multe avorturi decât în ​​țările europene) .
Pentru a ilustra complexitatea relației dintre deciziile legislative și reacția societății, aș dori să dau un exemplu de decizie prost concepută de a desființa un număr mai mare (9 din 13) de indicații sociale pentru întreruperea tardivă a sarcinii, după care numărul avorturilor penale a crescut cu 30% (!), și nu toate s-au încheiat cu bine. Interzicerea avorturilor fără a oferi nimic în schimb este inutilă o soluție cuprinzătoare a problemei;
Până acum, misterul obstetricii este gestoza. Modern cercetarea stiintifica S-ar părea că am abordat deja ultima barieră din lanțul patogenetic al acestei complicații a sarcinii - genetica, dar încă nu există o imagine completă a dezvoltării gestozei. Prețul ignoranței este viețile a mii de femei care mor în întreaga lume, inclusiv în Rusia. Oricât de ciudat ar părea, gestoza este probabil cea mai ușor de controlat cauză a mortalității materne. Întrebarea este diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat. Desigur, vorbim despre tratament condiționat - singura metodă de succes de tratare a acestei complicații este

Singura modalitate de a preveni sarcina este întreruperea ei în timp util. Sarcina principală este de a preveni apariția eclampsiei, din care femeile însărcinate chiar mor. Standardul de aur al tratamentului este oncoosmoterapia, terapia în funcție de severitatea bolii și livrarea conform indicațiilor. Dar rămân întrebări: cum se determină severitatea gestozei, cât timp trebuie tratată, ce metodă de livrare etc. Soluția corectă la aceste probleme este siguranța pacientului și a medicului.
Lupta împotriva mortalității materne rămâne și, desigur, va rămâne o prioritate în activitatea serviciului de obstetrică, cu toate acestea, formarea și dezvoltarea sistemului de asigurări de sănătate și relațiile de piață din țară au schimbat comportamentul social și mentalitatea pacienților. Conștientizarea lor de metode moderne obstetrica, în mod paradoxal, îi stânjenește uneori pe unii medici care nu se deranjează să se educe. Vorbim despre tehnologiile perinatale moderne - un set de măsuri bazate pe medicina bazată pe dovezi. A nu le introduce acolo unde este posibil este, pentru a spune ușor, miop și, în unele situații, chiar criminal (focare boli infectioase), Cu cât starea sanitară și tehnică a unui spital obstetrical este mai proastă, cu atât mai mult are nevoie ca mama și copilul să rămână împreună, exclusiv alăptând și externare precoce. Teoretic, toată lumea știe acest lucru în practică, reticența de a schimba ceva dă naștere la o grămadă de concepții greșite.
Am spus deja mai sus că fiecare al zecelea caz de moarte maternă din lume este din vina unui medic. Cum putem proteja pacientul, precum și medicul însuși, de consecințele acțiunilor incompetente? Cea mai ieftină, dar extrem de eficientă, este dezvoltarea standardelor și protocoalelor adecvate. În lumea informațională modernă, nu se mai poate lucra fără acest lucru. În primul rând, vorbim despre protocoale pentru tratamentul hemoragiei obstetricale, managementul gravidelor cu gestoză, cu ruptură prenatală a lichidului amniotic, managementul nașterii în prezența unei cicatrici uterine etc., în viitor - pentru fiecare situatie obstetricala.
În concluzie, trebuie remarcat faptul că acest raport acoperă doar un număr mic de probleme actuale și probleme ale practicii obstetricale care au mare nevoie de soluție, revizuire și evaluare critică. Cercetările ulterioare în această problemă acută vor îmbunătăți semnificativ cei mai importanți indicatori ai serviciului obstetrica în ansamblu.

« Quod ribi fieri non vis, alteri ne faceis"
(„Ceea ce nu-ți dorești pentru tine, nu-i face altcuiva,” lat.)

În ciuda binecunoscutei afirmații sacramentale „Errare humanum est” („A greși este uman”, latină), greșelile personalului medical sunt percepute foarte negativ de obiectele aspirațiilor noastre profesionale (pacienții), precum și de autoritățile superioare. Iar vinovații (medici de toate specialitățile și gradele) adaugă multe griji și păr cărunt...

Circumstanțele obiective care conduc la o eroare includ condiții în care nu este posibilă efectuarea unui anumit studiu. De asemenea, este necesar să se constate inconsecvența postulatelor și principiilor individuale în domeniul medicinei teoretice și practice; În acest sens, opiniile asupra etiologiei, patogenezei și înțelegerii esenței multor boli se schimbă din când în când. În fiecare caz individual, problema clasificării acțiunilor unui medic ca o eroare, în special atunci când se face diferența dintre ignoranța din cauza calificărilor insuficiente și ignoranța medicală elementară, este decisă pe baza caracteristicilor specifice ale cursului bolii, duratei de observație, capacităților de examinare. , etc.

Este incorect să se asocieze întotdeauna cauzele subiective ale erorilor de diagnostic și tactice doar cu calificările medicilor. Fără îndoială, este dificil de supraestimat importanța cunoștințelor pentru un diagnostic corect. Dar cunoașterea nu este doar pregătirea unui medic, este și capacitatea de a le acumula, înțelege și folosi, în mare măsură în funcție de abilitățile individuale, inteligența, trăsăturile de caracter și chiar temperamentul unui anumit specialist. „Viața nu se încadrează în cadre înguste, doctrine și cazuistica ei schimbătoare nu poate fi exprimată prin nicio formulă dogmatică” (N. I. Pirogov).

Luând în considerare specificul practicii obstetricale și ginecologice, în special practica ambulatorie, precum și faptul că „Ignoti nulla curatio morbi” („Nu puteți trata o boală nerecunoscută”, lat.), am încercat să clasificam și luați în considerare cele mai „tipice” erori.

Un număr considerabil dintre ele sunt asociate cu diagnostic de sarcina . Utilizarea unor teste moderne extrem de sensibile în combinație cu o examinare cu ultrasunete (de preferință efectuată de un obstetrician-ginecolog calificat și nu de un „specialist în diagnosticare cu ultrasunete cu profil larg”) ne permite să evităm erorile grave. De exemplu, un test de urină cu hCG pozitiv cu o cavitate uterină „goală” dictează necesitatea urgentă de spitalizare urgentă a unui pacient cu suspiciune bine întemeiată de sarcină ectopică.

O formă de sarcină ectopică numită sarcina cervicala , este destul de rar, dar foarte periculos. De obicei, în stadiile incipiente, este însoțită de sângerare, care este asociată cu efectul distructiv al corionului asupra vaselor colului uterin. Apariția petelor sau a sângerării este considerată în mod eronat de către medic ca o întrerupere a unei sarcini intrauterine normale și numai colul uterin în formă de butoi poate servi ca semn al localizării cervicale a ovulului fecundat. Totuși, astfel de modificări ale colului uterin sunt uneori considerate ca o manifestare a unui avort incipient, atunci când ovulul fecundat, la naștere, coboară în lumenul canalului cervical destins cu un orificiu extern nedeschis. Într-adevăr, în astfel de cazuri gâtul poate avea și o formă de butoi. Hipertrofia existentă a colului uterin, precum și fibroamele uterine în combinație cu sarcina complică foarte mult diagnosticul diferențial. Este mult mai bine să suspectezi o sarcină cervicală acolo unde nu există și să trimiți prompt pacienta la un spital decât să ratezi această patologie extrem de periculoasă sau, cu atât mai mult, să încerci să întrerupi sarcina într-un spital de zi la o clinică prenatală. Tactica greșită a medicului poate duce la moartea pacientului.

În activitatea unui medic obstetrician-ginecolog, împreună cu așa-numita „vigilență gravidă” (vezi mai sus), este în mod constant necesar urgent vigilența la cancer . Frecvența erorilor în timpul examinărilor preventive în masă este încă mare. S-a stabilit că, fără utilizarea examenului citologic, acestea sunt ineficiente, deoarece displazia și formele preclinice de cancer de col uterin nu sunt detectate vizual, adică cu ochiul liber.

Vechea și neclintită regulă de bază ar trebui să fie întotdeauna reținută: orice sângerare din tractul genital care nu este asociată cu sarcina la o femeie orice vârstă ar trebui considerat cancer (!) până când acest diagnostic este exclus în mod fiabil și sigur. Ignorarea acestei axiome destul de prevestitoare, deși foarte corectă, duce la multe necazuri. La fel ca regulile de circulație binecunoscute, dar, din păcate, nu întotdeauna respectate de șoferi și pietoni, postulatele diagnostice și tactice ale oncologiei ginecologice sunt „scrise în sânge”. În expresia figurativă a lui E. E. Vishnevskaya (1994), „cancerul „nu iartă” iresponsabilitatea”! Observarea pe termen lung, examenul hormonal, prescrierea de medicamente hemostatice sau chiar încercări de hemostază hormonală, de exemplu, în cazul proceselor hiperplazice ale endometrului fără chiuretajul terapeutic și diagnostic fracționat prealabil obligatoriu cu un examen histologic amănunțit, care este încă, din păcate, , observate uneori în practica unor colegi - desigur , sunt erori tactice și de diagnostic grosolane.

Printre tumorile genitale feminine cancer ovarian Ocupă locul al doilea ca frecvență, după cancerul de col uterin, și primul ca mortalitate prin cancer ginecologic. Motivul principal este evoluția clinică extrem de rapidă, agresivă, manifestată prin creșterea gradului de malignitate a tumorii și debutul precoce al implantării, metastaze limfogene și hematogene. Recunoașterea tumorilor în stadiu avansat se bazează adesea pe erori medicale; Ei sunt cei care dau naștere la neglijarea procesului, care este observată la 44% dintre pacienții nou diagnosticați.

Recunoașterea în timp util a unui astfel de simptom formidabil precum apariția lichidului liber în cavitatea abdominală este importantă pentru diagnosticul tumorilor ovariene maligne. Prezența ascitei indică mai des stadiul avansat al procesului tumoral, deși acest simptom însoțește dezvoltarea unor tumori benigne ale anexelor uterine. De exemplu, sindromul Meigs (ascita și hidrotorax) cu fibrom ovarian. Medicii ginecologi ar trebui să știe bine acest lucru, astfel încât pacienții cu ascită să nu fie considerați din greșeală incurabili, ci să recurgă prompt la o metodă chirurgicală de tratament, care, după îndepărtarea tumorii, duce la eliminarea rapidă a hidrotoraxului și a ascitei. Apropo, chiar și ascita mică, a cărei prezență este uneori foarte dificil de determinat prin metode convenționale, în special la pacienții obezi, este ușor de diagnosticat cu ultrasunete.

După cum se știe, fibrom uterin- una dintre cele mai frecvente boli ginecologice. Dezvoltarea în profunzime a problemelor patogenezei și studiul tulburărilor endocrine și metabolice confirmă necesitatea unei vigilențe oncologice maxime pentru a identifica procesele hiperplazice și neoplasmele maligne ale endometrului la pacienții cu fibroame uterine, care sunt adesea combinate cu hiperplazie atipică (7,6%). , cancer endometrial (4%), sarcom uterin (2,6%), tumori ovariene benigne (8,1%) și maligne (3%) (Ya. V. Bokhman, 1989). Printre simptomele clinice ale fibromului uterin, creșterea rapidă a tumorii, înregistrată în timpul examinărilor clinice și cu ultrasunete, și sângerarea uterină aciclică provoacă o suspiciune oncologică deosebită. Este recomandabil să subliniem că „creșterea rapidă” este considerată a fi o creștere a tumorii pe an cu o sumă corespunzătoare la 5 săptămâni sau mai mult de sarcină. Este necesar să se identifice în mod activ bolile precanceroase, cancerul colului uterin și al corpului uterin în rândul pacienților înscriși la dispensarul de fibrom uterin, precum și determinarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical.

Multe dificultăți de diagnosticare și, ca urmare, erori de diagnostic provoacă leziuni maligne vulva si vaginul, în ciuda localizării aparent accesibile inspecției vizuale. Cancerul vulvar se dezvoltă adesea pe fondul proceselor degenerative, cum ar fi krauroza și leucoplazia. Cu toate acestea, un adevărat precancer este displazia, care nu poate fi diagnosticată fără biopsie țintită și examen histologic, ceea ce nu se face întotdeauna. Tratamentul conservator pe termen lung al pacienților cu boli distrofice ale vulvei fără examen histologic este o greșeală foarte frecventă și duce la diagnosticare întârziată. Prescrierea unguentelor și cremelor cu estrogeni, corticosteroizi și analgezice ameliorează durerea și mâncărimile și, simțindu-se ușurate, pacienții încetează să viziteze medicul. Trec 6-12 luni, simptomele se reiau și se dezvoltă o tumoare malignă cu metastaze.

Diagnosticul unei astfel de tumori aparent ușor accesibile ca cancer vaginal, este încă asociată cu un număr mare de erori, în urma cărora mai mult de 60% dintre pacienți sunt depistați în stadiile II și III ale bolii. Utilizarea pe scară largă a speculumului bicuspid Cusco în timpul examenului ginecologic joacă un rol fatal în diagnosticarea tardivă. Ca urmare a acestui fapt, tumorile mici, mai ales cele situate în treimile mijlocii și inferioare ale vaginului, fiind acoperite cu un speculum Cusco, nu intră în câmpul vizual al medicului (sau moașei în camera de examinare).

După cum arată experiența practică, multe defecte și erori de diagnostic sunt adesea asociate cu cunoștințe insuficiente sau nerespectarea „unelor „secrete” ale examenului ginecologic” (Mayorov M.V., 2005). Nu degeaba se spune: „Cine cercetează bine diagnostichează bine”. O condiție importantă pentru conținutul informativ al oricărui examen medical este prezența unui iluminat local suficient de intens. O sursă de lumină puternică, direcțională, permite ca diagnosticarea vizuală să fie efectuată corect, mai degrabă decât dintr-o privire.

Colegii - ginecologii uită adesea de necesitatea urgentă a unui examen rectal și, în toate cazurile, fără excepție, și nu doar la fecioare. Examenul recto-vaginal bimanual, oarecum uitat de mulți practicieni, este foarte util. Tehnica lui este destul de simplă: după o examinare vaginală de rutină, degetul arătător este plasat în vagin, iar un deget mijlociu bine lubrifiat este plasat în rect. În acest fel, este mult mai ușor să se palpeze uterul în stare de retroflexie, ligamentele uterosacrale și septul recto-vaginal, în special, să se determine formațiuni care ocupă spațiu, de exemplu, în endometrioza retrocervicală.

Multe erori apar în diagnosticul și tratamentul bolilor infecțioase și inflamatorii ale organelor genitale. După ce a primit rezultatul unui test de rutină care informează că pacientul are, să zicem, trichomonas sau ciuperci din genul Candida, medicul prescrie un anumit tratament specific și adesea notează chiar unele rezultate pozitive („A devenit mult mai ușor!” pacientul fericit! rapoarte).

Cu toate acestea, o vindecare completă nu are loc întotdeauna, deoarece chlamydia, mico-ureaplasmoza și alte infecții urogenitale rămân adesea „în spatele scenei”, a căror diagnosticare de încredere nu este posibilă numai prin bacterioscopia convențională a frotiurilor. Dar chiar și atunci când se obțin rezultate de laborator suficient de fiabile pentru a determina tipul de infecție urogenitală, tratamentul medicamentos nu este întotdeauna prescris corect și adecvat. De exemplu, în cazul chlamidiei urogenitale și micoplasmozei, este recomandabil și eficient să se utilizeze medicamente antibacteriene din doar trei grupe farmacologice: tetracicline, macrolide și fluorochinolone (Mayorov M.V., 2004). Sulfonamidele „fiabile și bine testate”, chiar și în combinație cu trimetoprim (Biseptol), datorită eficienței lor scăzute în patologia ginecologică, sunt în prezent doar de interes istoric. Adesea, atunci când tratează diferite infecții urogenitale, ei uită că pacienții au aproape întotdeauna o floră anaerobă concomitentă și, prin urmare, este indicată utilizarea simultană a medicamentelor din grupa imidazolului (metronidazol, tinidazol, ornidazol etc.).

În ceea ce privește dozajul, se observă două extreme: depășirea nejustificată a celor admise sau, dimpotrivă, prescrierea de doze nejustificat de mici. De exemplu, prescrierea doxiciclinei în doză de 100 mg o dată pe zi timp de 5 zile, acceptabilă pentru tratamentul, de exemplu, a bronșitei acute, este complet insuficientă pentru tratamentul salpingooforitei acute; Doza recomandată de OMS este de 100 mg de 2 ori pe zi timp de cel puțin 10 zile.

Utilizarea medicamentelor hormonale, în special a contraceptivelor orale combinate (COC), este departe de a fi simplă și destul de responsabilă. Atunci când așa-numita sângerare „de descoperire” apare adesea în timpul tratamentului cu COC, unii medici, în loc de creșterea necesară pe termen scurt a dozei lor (până când sângerarea se oprește), prescriu terapii hemostatice, cum ar fi Vikasol și clorură de calciu, iar COC sunt complet nerezonabil. anulat, ceea ce este o greșeală gravă. Ca urmare, există o creștere a sângerării.

Contraceptivele orale combinate sunt utilizate pe scară largă pentru tratamentul diferitelor boli ginecologice (endometrioză, sindromul ovarului polichistic, fibroame uterine etc.). Dar acest lucru se aplică numai COC-urilor monofazice, deoarece COC-urile trifazice nu sunt absolut potrivite pentru scopuri terapeutice. Ele nu suprimă complet foliculogeneza, astfel încât pot contribui la progresia (!) a procesului patologic în bolile de mai sus. În special, pe fondul utilizării COC-urilor trifazate, nu se observă regresia glandulară a endometrului, ceea ce este contraindicat în procesele sale hiperplazice (Lakhno I.V., 2002).

Antiestrogenii (clomifen, clostilbegit, tamoxifen) sunt adesea folosiți pentru a stimula ovulația. Monitorizarea atentă (de preferință zilnică) a dimensiunii ovarelor (examen vaginal sau ecografie) este imperativă, deoarece, în unele cazuri, se observă fenomene de hiperstimulare, uneori pline de apoplexie.

La prescrierea terapiei medicamentoase, posibila incompatibilitate chimică și farmacologică a medicamentelor individuale (de exemplu, calciul și magneziul sunt antagoniști), antecedentele alergice, prezența patologiei extragenitale și alți factori semnificativi nu sunt întotdeauna luați în considerare. Acest lucru poate contribui la dezvoltarea complicațiilor, deoarece, din păcate, „Graviora quedam sunt remedia periculis” („Unele medicamente sunt mai rele decât boala”, lat.).

Nicio mașină nu poate înlocui pregătirea bună și gândirea creativă a unui medic. Pe fondul unui număr semnificativ de erori, din care nu este garantat un singur sistem de pregătire a medicilor și nici un singur sistem de sănătate în lume, acestei probleme ar trebui să i se acorde mult mai multă atenție. Chiar și vechii romani au spus pe bună dreptate: « Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit („Cine învață din greșelile altora face bine”, latină)

Deontologia medicală în obstetrică și ginecologie este determinată de următorii factori:

activitatea medicală în obstetrică și ginecologie este inevitabil asociată cu interferența în sfera intimă a vieții pacientului;

importanța extremă a problemelor de sănătate legate de naștere;

stare instabilă de sănătate mintală a gravidei (atitudinea față de sarcină în familie, tipul de personalitate al gravidei, rezultatul sarcinilor anterioare, factori sociali etc.), anxietate crescută înainte de naștere (frica de suferință viitoare, rezultatul nașterii, etc.), tulburări de comportament femei în travaliu din cauza unei evaluări inadecvate a situației (toleranță slabă la durere la pacienții instabili emoțional), există o probabilitate mare de a dezvolta depresie în perioada postpartum.

Atunci când se acordă îngrijiri medicale obstetricale și ginecologice, apar multe probleme de natură intimă, sexuală, psihologică, socială și etică, care complică semnificativ activitățile lucrătorilor medicali. Pentru a stabili un contact bun cu pacienții, sunt necesare tact și prudență în timpul conversației și examinării.

Încă din primele minute de contact cu o femeie, personalul medical trebuie să-și evalueze corect starea emoțională, să mențină un tact adecvat, o atitudine atentă și bună, favorabilă sincerității. Medicii trebuie să fie deosebit de atenți în declarațiile lor cu privire la prognoza stării sferei sexuale și a funcției reproductive a unei femei.

Dacă o femeie nu consideră că este necesar să-și informeze soțul despre starea sănătății ei „feminine”, atunci medicul nu ar trebui să intervină în astfel de cazuri.

În timpul tratamentului bolilor incurabile, lucrătorii medicali trebuie să mențină în orice mod posibil încrederea pacientului în rezultatul de succes al bolii, să insufle îmbunătățirea emergentă la cel mai mic simptom favorabil, care este observat de pacienta însăși.

Un medic specialist trebuie să fie deosebit de atent și de tact în relația cu femeile cu infertilitate (infertilitate primară, avort spontan, patologie la nașterile anterioare etc.).

La adoptarea copiilor de către cuplurile infertile, dezvăluirea secretului adopției, informarea părinților adoptatori despre părinții adevărați și, dimpotrivă, informarea părinților adevărați despre familia care a adoptat copilul este o încălcare a confidențialității medicale. Dacă o femeie dintr-o a doua căsătorie nu dorește ca soțul ei să știe despre sarcinile anterioare din prima ei căsătorie, medicul nu ar trebui să dezvăluie astfel de informații în timpul unei conversații cu soțul ei.

O condiție importantă pentru păstrarea unui secret este munca educațională adecvată în echipă. Se știe că adesea nu medicii dezvăluie confidențialitatea medicală, dar asistentele, bonele și alți angajați ai spitalelor și clinicilor și, prin urmare, efectuarea unei lucrări adecvate și suprimarea oricăror încercări de a informa inutile rudele, cunoștințele pacientului sau colegii de cameră vor ajuta. menține confidențialitatea medicală.

Fiecare femeie are propriile caracteristici, inclusiv în ceea ce privește sănătatea reproductivă. Multe femei în timpul menstruației experimentează dureri sâcâitoare în abdomen, partea inferioară a spatelui și disconfort în zona genitală. Poate exista iritabilitate și tensiune crescută. La fete, sub influența unor tulburări psihogene de lungă durată, pot apărea unele boli ginecologice (dismenoree, sângerări uterine, sindrom premenstrual). Traumele mentale severe pot provoca amenoree la femei. Debutul natural al menopauzei determină adesea femeile să se teamă de apariția bătrâneții, frica de a-și pierde feminitatea, atractivitatea și capacitatea de a se căsători.

Lucrătorii medicali care cunosc suficient de bine caracteristicile de mai sus pot folosi cu succes aceste cunoștințe atunci când lucrează cu pacienții. În acest caz, trebuie respectat un tact adecvat, o atitudine atentă și amabilă, propice sincerității. Adesea, femeile spun adesea asistentelor ce nu le spun medicului. Datele obținute printr-o conversație sinceră contribuie la un diagnostic mai precis și la selectarea tratamentului adecvat.

Multe lucrări psihoterapeutice trebuie efectuate cu o femeie înainte de operații majore (cezariană, amputație uterină, îndepărtarea ovarelor etc.). Este necesar să se evalueze caracteristicile personale ale femeii și natura relațiilor familiale și conjugale. O conversație cu pacientul cu privire la operația viitoare este extrem de importantă, este necesar să se explice esența acestei intervenții chirurgicale și să se insufle încredere într-un rezultat favorabil.

Sarcina și nașterea sunt una dintre cele mai presante probleme psihologice care apar în viața unei femei. Tulburările mintale în timpul sarcinii depind, în primul rând, de trăsăturile de personalitate ale femeii, de condițiile sociale și de viață și de alți factori, despre care medicul și asistenta de la clinica antenatală ar trebui să aibă o anumită înțelegere și să trimită prompt astfel de femei pentru consultarea unui psihoterapeut.

Experiențele psihologice deosebit de dificile ale unei femei apar în timpul sarcinii dintr-o relație extraconjugală (prejudecăți, problema creșterii unui copil fără tată etc.). Aceste femei necesită o atenție specială din partea lucrătorilor clinici prenatale. Formarea credinței într-un rezultat favorabil al sarcinii, nașterii și vieții viitoare este o sarcină umană și nobilă a unui medic și moașă la o clinică prenatală și un spital obstetric.

Problema durerii travaliului a fost întotdeauna una dintre problemele dificile ale obstetricii. Pregătirea psihoprofilactică, dezvoltată în țara noastră în anii 20-30 ai secolului trecut, pentru nașterea nedureroasă se bazează pe principiile învățăturilor I.P. Pavlova. Scopul principal în pregătirea pentru o naștere nedureroasă este eliminarea temerilor femeilor însărcinate asociate cu viitoarea naștere. În acest scop, femeilor li se oferă prelegeri, se țin cursuri, se susțin interviuri individuale sau de grup, sunt prezentate filme despre naștere etc., iar exercițiile de gimnastică sunt prezentate pentru normalizarea respirației și pentru a ajuta la relaxarea mușchilor. În plus, se folosesc diverse metode de psihoprofilaxie: antrenament autogen, psihoterapie rațională. Este necesar să îi explici femeii că ea își va oferi o asistență semnificativă în timpul nașterii dacă urmează toate instrucțiunile medicului și moașei. Obstetrica și ginecologia ca domeniu al medicinei impun medicilor să aibă anumite cunoștințe, nu numai medicale, ci și psihologice. Nu degeaba, în maternitățile moderne, psihoterapeuții și psihologii lucrează împreună cu ginecologii și ajută la crearea unui climat psihologic favorabil în spital.

Analiza cauzelor și erorilor în măsurile de tratament care au condus la comiterea de examinări medico-legale în obstetrică și ginecologie în anul 2003

descriere bibliografica:
Analiza cauzelor și erorilor în măsurile de tratament care au condus la comiterea examinărilor medico-legale în obstetrică și ginecologie pentru 2003 / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2005. - Nr. 7. — P. 34-39.

cod html:
/ Kirpichenko V.I., Cekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2005. - Nr. 7. — P. 34-39.

cod de încorporare pentru forum:
Analiza cauzelor și erorilor în măsurile de tratament care au condus la comiterea examinărilor medico-legale în obstetrică și ginecologie pentru 2003 / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2005. - Nr. 7. — P. 34-39.

wiki:
/ Kirpichenko V.I., Cekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Probleme alese ale examinării medico-legale. - Khabarovsk, 2005. - Nr. 7. — P. 34-39.

În anul 2003, biroul regional de expertiză medico-legală a efectuat 25 de examinări în comisie, implicând ca expert un medic obstetrician-ginecolog.

• Din Khabarovsk - 20 de examinări
• Din districtele teritoriului Khabarovsk - 4
• Din alte regiuni - 1

Principalele întrebări adresate de parchet și poliție în aproape toate cazurile au fost următoarele:

• Au existat încălcări în acordarea de îngrijiri medicale pacientului?
• Dacă a existat o încălcare a instrucțiunilor și ordinelor curente în timpul acordării de îngrijiri medicale.
• Boala a fost diagnosticată corect și în timp util?
• Medicația și alte tratamente au fost efectuate corect și în conformitate cu diagnosticul stabilit.
• Care este cauza morții, există o relație de cauzalitate directă între rezultatul bolii și acțiunile medicului și personalului medical? personalului, îndeplinirea treburilor profesionale ale acestora.

În același timp, experții aveau la dispoziție antecedente medicale, fișe individuale ale femeilor însărcinate, istorice de naștere și fișe ale pacienților în ambulatoriu.

În urma examinărilor, în unele cazuri, au fost identificate defecte în tratamentul victimelor și erori organizatorice. S-a remarcat că într-un număr de acte medicale a fost întreținere neglijentă a acestora, unele dintre înregistrări nu erau citite.

Cel mai mare număr în 2003 (12) a fost efectuat în ceea ce privește complicațiile apărute ca urmare a administrării parenterale a unei soluții de glucoză 5% într-un număr de instituții medicale din Khabarovsk. Toate cazurile, cu excepția unuia, au dus la un rezultat favorabil pentru pacienți. Totodată, au fost identificate unele erori organizatorice. Primind o notificare de urgență, asistentele mai în vârstă au distrus în majoritatea cazurilor soluțiile din această serie, lăsând o sumă mică pentru examinare. Au fost identificate încălcări ale regimului sanitar și epidemiologic, depozitarea soluțiilor pe podea, fără paleți, nu departe de intrare. Nu au fost identificate defecte sau tulburări privind tratament, diagnostic, tratament.

De un interes deosebit este examinarea transmisă din zona A. În cauză, pe lângă întrebările ridicate cu privire la calitatea tratamentului, s-au ridicat întrebări despre despăgubirea prejudiciului material și moral. Experților li s-au adresat întrebări cu privire la cauzele leziunilor traumatice ale articulațiilor pelvine, care, potrivit reclamantei, au apărut din acțiunile neprofesioniste ale medicilor care au născut copilul. În timpul examinării, experții au decis dacă pacientul a avut într-adevăr o ruptură a articulațiilor pubiene și sacroiliace.

Pe baza unei analize amănunțite, a documentelor depuse, a studiilor cu raze X, a literaturii pe această temă, comisia a ajuns la concluzia că femeia nu a avut o ruptură a simfizei pubisului (adică nu a existat deloc leziune), dar simfizioliză care s-a dezvoltat ca urmare a proceselor fiziologice și a procesului inflamator însoțitor al simfizei pubiene (simfizită) și articulației sacroiliace (sacroiliită). Comisia a constatat, de asemenea, că nu există nicio legătură între acțiunile medicului (presiunea pe stomac cu mâinile).

Cu toate acestea, experții au identificat deficiențe în gestionarea nașterii: gradul de risc perinatal nu a fost observat, starea simfizei pubiene înainte de naștere nu a fost notă în diagnosticul clinic (divergența oaselor pubiene în timpul sarcinii), iar diagnosticul: Nu s-a făcut diastaza mușchilor drepti abdominali. Au existat discrepanțe în determinarea momentului sarcinii și a greutății fetale. Comisia a remarcat că, atunci când se acordă îngrijiri medicale în a doua etapă a travaliului, au fost utilizate tehnici care nu au fost reglementate de ordinele Ministerului Sănătății al Federației Ruse nu a fost pusă problema unei operații cezariane planificate (ținând cont de curs sarcinii, starea fătului și alte date).

Un interes deosebit este examinarea dezvoltării complicațiilor purulente-septice severe, care au dus la dezvoltarea complicațiilor iatrogenice severe și la agravarea grupului de dizabilități (conform investigației preliminare). Pe baza studiului documentelor medicale, comisia de experți a ajuns la concluzia că diagnosticul clinic al pacientului de „fibrom cu creștere rapidă” era fără îndoială că pacienta avea nevoie de îngrijiri medicale ginecologice specializate. asistenta (tratament chirurgical). În același timp, comisia consideră că patologia severă a pacientului a membrului inferior stâng (sarcomul osteogen al coapsei stângi) poate acoperi manifestări clinice alte boli sau stări patologice sau complicații. Comisia consideră că acest caz clinic este extraordinar și a dictat necesitatea unui consult medical (format din medici ginecologi, traumatologi, chirurgi, farmacologi și administrația instituției medicale) pentru elaborarea unui consens asupra planului de gestionare a pacientului, care ar trebui să fie reflectată în istoricul medical. La planificarea tratamentului chirurgical al pacientului, nu a fost efectuat un examen ginecologic special complet (colposcopie, RDV, urmat de examinarea histologică a răzuiturilor, fără frotiuri pentru citologie). Comisia subliniază că, în orice instituție, medicul curant este responsabil pentru efectuarea examinărilor și tratarea pacientului. Planificarea domeniului de aplicare a tratamentului chirurgical este decisă de medicul curant împreună cu șeful. departament sau angajat al departamentului responsabil cu munca în departament.

Comisia consideră că reacția de temperatură care a apărut în perioada postoperatorie și absența modificărilor în timpul examenului vaginal ar putea duce la ideea că temperatura pacientului în perioada postoperatorie a fost legată de boala pacientului a coapsei stângi.

Pe baza documentelor depuse spre examinare, comisia consideră că diagnosticul pus în urma examinării de către un chirurg și un specialist în boli infecțioase: peritonita cu simptome de intoxicație severă a necesitat tratament chirurgical de urgență. Sutura defectului colonului sigmoid cu peritonită purulentă este o etapă obligatorie a intervenției chirurgicale.

Comisia consideră, de asemenea, că complicațiile postoperatorii se datorează în primul rând bolii oncologice severe a pacientului (sarcom de șold), însoțită de imunodeficiență, care a reprezentat un fundal favorabil pentru dezvoltarea procesului inflamator la nivelul pelvisului. Comisia consideră că nu există o relație directă cauză-efect între domeniul incomplet al măsurilor de diagnostic înainte de intervenția chirurgicală electivă, volumul selectat de intervenție chirurgicală, pe de o parte, și dezvoltarea complicațiilor postoperatorii, pe de altă parte.

Din punct de vedere medicina legala complicațiile operațiilor sau metodele complexe de diagnosticare utilizate în absența defectelor în implementarea lor care rezultă din alte motive (severitatea stării pacientului, caracteristicile neprevăzute ale reacției pacientului etc.) nu sunt supuse gravității medico-legale a vătămării sănătății pacientului. .

Următorul examen este despre moartea în perioada postpartum. Pe baza documentelor medicale depuse, comisia a identificat erori și omisiuni atât ale planurilor de tratament, cât și ale planurilor organizatorice.

La etapa clinicii prenatale nu a fost urmat algoritmul de examinare si monitorizare a gravidei, nu s-au luat masuri de prevenire si tratare a gestozei, si nu a existat continuitate intre clinica prenatala si spitale. În maternitate, pacienta nu a fost evaluată pentru severitatea gestozei, iar analizele de sânge și urină nu au fost efectuate pentru indicații de urgență. Când lichidul amniotic verde urât mirositor este evacuat, nu se pune un diagnostic de corioamnionită, nu este prescrisă terapia antibacteriană și DIC cronică nu este tratată. Când s-a dezvoltat hemoragia masivă postpartum (mai mult de 4.500), nu s-au transfuzat sânge sau produse din sânge. Tratamentul chirurgical a fost prelungit timp de o oră și a fost efectuat pe un pacient în agonie. Comisia a recunoscut că femeia aflată în travaliu, pe fondul gestozei prelungite, a sindromului de coagulare intravasculară cronică diseminată, care nu a fost tratat în toate etapele sarcinii și îngrijiri medicale în timpul nașterii, a prezentat sângerări masive nereparate postpartum (mai mult de 4.500), care au dus la dezvoltarea șocului hemoragic stadiul 3 - cauza imediată a morții . Analiza documentelor medicale, precum și reexaminarea materialului patohistologic organele interne cadavrul arată că la o femeie în travaliu care a suferit de gestoză și infecție intrauterină de lungă durată și netratată, nașterea a avut loc cu complicații severe - infecția placentei, a lichidului amniotic și a fătului însuși, care a dus la moartea bacteriană a acestuia, precum și la dezvoltarea endometritei purulente necrotice și a sepsisului postpartum, morfologic ale căror semne au fost: miocardită interstițială focală, hepatită reactivă acută (cu hepatoză grasă acută), hiperplazie septică a pulpei splenice, necronefroză, necroză a glandei suprarenale. Comisia de experți consideră că există o relație directă cauză-efect între calitatea asistenței medicale pentru sarcină cu încălcări ale algoritmului de observare și tratament în toate etapele cursului său și în timpul nașterii, pe de o parte, și o nefavorabilă ( letal pentru mamă și făt) rezultat. Comisia de Expertiză în Medicină Legală consideră oportună semnalarea deficiențelor organizatorice și tactice comise de șeful secției de naștere (nerespectarea instrucțiunilor și responsabilități de serviciu), există o lipsă de control din partea administrației asupra activității maternității și a stației de transfuzie. Secția nu este dotată cu echipamente moderne de perfuzie, nu există control asupra rezervelor de sânge și componentelor acestuia, precum și a listelor de donatori de rezervă.

Cazurile privind complicațiile apărute în perioada pre și postpartum, măsuri chirurgicale și alte măsuri medicale, viol și tratamentul bolilor inflamatorii au fost supuse analizei experților. O analiză a documentelor și constatările comisiei de expertiză medico-legală arată că, în cele mai multe cazuri, acordarea de îngrijiri medicale corespunde nivelului modern, iar rezultatele bolilor nu sunt într-o relație directă cauză-efect cu această îngrijire. Dar într-o serie de cazuri au existat defecte în tratament și evenimente organizatorice iar rezultatul a fost în legătură directă cauzală cu aceasta. Motivul cel mai frecvent pentru declanșarea dosarelor și verificările efectuate de parchet și poliție au fost plângerile rudelor și victimele înseși cu privire la acțiunile personalului medical, iar aspectele deontologice au fost un motiv frecvent pentru aceasta.

AȘA A FOST TOTUL. Anna Gorodnova (numele și prenumele au fost schimbate) are doar 25 de ani, dar a cunoscut deja amărăciunea pierderii unui copil. Femeia și-a pierdut fiica în timpul nașterii, iar ea însăși a reușit ca prin minune să iasă din lumea cealaltă... Sarcina Annei a fost dificilă, tânăra a fost ținută în spital de mai multe ori. „Primele mele contracții le-am simțit la 38 de săptămâni de sarcină”, spune ea. „Mi-am sunat imediat ginecologul local, iar ea m-a invitat la o programare. După ce m-a examinat, a spus că a început prima etapă a travaliului. Dar, în ciuda faptului că încă de la începutul sarcinii am fost în pericol de avort spontan, medicul nu m-a internat. Seara, a început împingerea, am sunat din nou pe medicul ginecolog. Ea a răspuns că trebuie să meargă la maternitate de îndată ce durerea s-a intensificat, dar a trebuit să meargă mai devreme pentru că au apărut brusc semne de sângerare. Femeia a fost plasată în secția prenatală și s-au ascultat bătăile inimii copilului. Toate citirile au fost normale. În acea zi, ginecologul local al Annei era de gardă la maternitate. La 11 noaptea, după ce a examinat femeia în travaliu, ea a spus că, dacă nu a născut înainte de dimineață, atunci Anyei i s-ar prescrie injecții stimulatoare și a plecat. Femeia în travaliu a suferit toată noaptea. Și dimineața, în ciuda faptului că a început să sângereze, Anya a fost transferată la secția generală. Tânăra a încercat să atragă atenția cadrelor medicale asupra stării ei înrăutățite, dar medicii au asigurat că nu se întâmplă nimic groaznic. - Durerea s-a intensificat, curgea sânge. „Mi-a fost incredibil de speriat pentru copilul meu”, continuă Anna. - Mi-am sunat din nou doctorul. M-a trimis la ecografie. Specialistul a dat o vârstă gestațională actualizată de 37 săptămâni și 2 zile. Și doctorul a explicat că voi rămâne în observație încă cinci zile și abia apoi voi naște în aceeași zi, Gorodnova a fost examinată de șeful maternității spitalului și lăsată în secția generală. În tot acest timp femeii i s-au injectat analgezice. La ora două dimineața și-a repetat încercarea de a atrage atenția: durerea s-a intensificat. În cele din urmă, a fost transferată în secția de prenatală. Până la prânz, starea Annei s-a deteriorat brusc: tensiunea ei era de 80 peste 40, a existat multă pierdere de sânge... Gorodnova a fost din nou dus la manager pentru examinare. Un diagnostic teribil a fost pus în cabinetul său: copilul avea edem cerebral. Au început să pregătească urgent sala de operație CUM S-A sfârșit. „În timp ce pregăteau sala de operație pentru aproximativ 25 de minute”, continuă Anna, „încetasem deja să mai simt mișcările copilului. După operație, medicii nu mi-au spus că fata mea a murit. Am aflat mai târziu... Anna însăși în acel moment era între viață și moarte. Pierderea a peste doi litri de sânge a dus la o scădere bruscă a nivelului de hemoglobină. Din fericire, mama Annei a prevenit o altă greșeală medicală. Femeii aflate în travaliu i s-a prescris un sistem cu sânge de la un donator din al doilea grup pozitiv, dar a avut primul (!). Mama a observat asta in ultimul moment... Printre cadrele medicale au reusit sa gaseasca doi donatori de la care Anna a primit o transfuzie directa de sange. Cu toate acestea, a devenit și mai rău. Medicii chemați de urgență de la Spitalul Clinic Republican pentru Sanaviation au adus sânge proaspăt. Și când acest lucru nu a ajutat, m-au dus la secția de terapie intensivă a Spitalului Clinic Republican. Au luptat pentru viața Annei Gorodnova aici timp de zece zile. NU POT TACI! La început, Anna a venit în mormântul fiicei sale în fiecare zi. Durerea pierderii mi-a sfâșiat inima. Ceea ce a ars și mai mult a fost înțelegerea că nimeni nu era responsabil pentru moartea bebelușului ei. Femeia a luat legătura cu parchetul și Comitetul de anchetă RT, a scris scrisori către președintele Tatarstanului, Ministerul Sănătății din Republica Tatarstan și Rusia. Ministerul Sănătății din Tatarstan părea să fie de partea victimei. „În maternitate, un expert a identificat un diagnostic inexact al stării dumneavoastră și al copilului dumneavoastră de către obstetricieni și ginecologi”, se arată în răspunsul oficial. - Și, în consecință, o alegere întârziată a tacticii corecte de livrare sub forma unei operații cezariane. Greșeala medicilor a fost acceptată cu rezerve. Experții au ajuns la concluzia că bebelușul a fost condamnat din cauza patologiei organelor interne. S-ar părea că am putea pune capăt acestui lucru. Dar Anna, avocat de profesie, a decis să meargă mai departe. Ea a apelat la un expert medical din Republica Udmurt vecină pentru ajutor. Concluzia primită de la el a dus problema mai departe. Departamentul prenatal al Spitalului Districtual Central Nurlat a fost acuzat de partea 2 a articolului 293 din Codul penal al Federației Ruse - „Neglijență, atitudine neglijentă față de serviciu, performanță necorespunzătoare oficialîndatoririle lor, care din neglijență au dus la moartea unei persoane.” „După moartea fiicei mele, medicii, chiar înainte de autopsie, au început să spună rudelor mele tot felul de minciuni”, spune Anna. - Că copilul are o inimă cu două camere. Că am avut infecții, avorturi tardive, patologii, prematuritate... Toate acestea au fost infirmate de concluzia experților noștri legiști. Potrivit lui, fiica mea era la termen și sănătoasă, la fel ca mine. PEDEAPSĂ. În tot acest timp, ancheta a fost în derulare. În luna noiembrie a acestui an, șeful maternității, în vârstă de 51 de ani, a fost condamnat pentru îndeplinirea necorespunzătoare a atribuțiilor profesionale, în urma căreia fătul a murit. Inițial, medicul a fost acuzat de săvârșirea infracțiunilor prevăzute de partea 2 a art. 293 din Codul penal al Federației Ruse („Neglijență rezultată din neglijență în cauzarea unor vătămări grave sănătății sau moartea unei persoane”). Cu toate acestea, ulterior a fost reclasificată de către instanță în conformitate cu partea 2 a art. 109 din Codul penal al Federației Ruse („Provocarea morții din neglijență din cauza îndeplinirii necorespunzătoare de către o persoană a îndatoririlor sale profesionale”). Judecătoria l-a condamnat pe medicul obstetrician-ginecolog la 1 an și 6 luni restricție de libertate. În plus, în timpul anului, un medic nu are dreptul de a ocupa funcții și de a se angaja în activități medicale în specialitatea „Obstetrică și ginecologie COMENTARIU avocatului Tatyana Chashina: - Cazul este cu siguranță scandalos. Și deși medicul care a săvârșit fapte penale care au avut ca rezultat moartea fătului și starea gravă a mamei în travaliu a fost totuși pedepsit, acest lucru nu dă încredere că în viitor această persoanăîși va îndeplini sarcinile în mod corespunzător. Într-un caz particular, situația cu pedepsirea autorului infracțiunii a fost rezolvată prin eforturile însăși victimei. Este foarte regretabil că educația ei juridică i-a fost de folos doar în rezolvarea consecințelor grave, dar nu a ajutat-o ​​să o evite medic, ținând cont de consimțământul acestuia. Această oportunitate ne este oferită de articolul 21 Legea federală „Cu privire la fundamentele protejării sănătății cetățenilor din Federația Rusă.” Pentru a-și exercita dreptul la o astfel de alegere, ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei din 26 aprilie 2012 nr. 406n a aprobat Procedura pentru ca un cetățean să aleagă o organizație medicală atunci când acordă îngrijiri medicale în cadrul programului a garanţiilor de stat de îngrijire medicală gratuită pentru cetăţeni. Responsabilitatea pentru exercitarea dreptului pacientului de a alege un medic și (sau) instituție medicală revine medicului șef. Atunci când alege un medic și o organizație medicală, un cetățean are dreptul de a primi informații într-o formă accesibilă, inclusiv postate pe internet, despre organizația medicală, activitățile medicale pe care le desfășoară, medici (nivel de educație, calificări și experiență) În ciuda faptului că legea ne oferă posibilitatea atunci când alegem o instituție de tratament și un medic, nu uitați de gândirea de bază, iar când în viitor veți vizita o instituție medicală, este necesar să colectați toate informațiile disponibile. despre ce fel de instituție este și ce fel de specialiști există. Nu ar strica să te uiți la forumurile relevante de pe Internet, „Google” numele medicilor și numele organizațiilor medicale. Vizualizați recenziile pacienților care au solicitat deja ajutor medical. Și dacă simți că ceva a mers prost, poți oricând să refuzi tratamentul în această instituție. În acest caz, veți fi obligat să scrieți o chitanță corespunzătoare - pe responsabilitatea dumneavoastră. Câte erori medicale există în Rusia Statisticile globale ale erorilor medicale sunt terifiante. În Statele Unite, 50-100 de mii de oameni mor anual din cauza neglijenței medicale. La fiecare 15 minute în această țară, cinci pacienți mor din vina medicilor. În Rusia nu există statistici oficiale despre această problemă. Până la urmă, inspectorii și cei auditați fac parte din aceeași structură. Potrivit pneumologului șef al Rusiei, academicianul Alexander Chuchalin, numărul erorilor medicale din Rusia este semnificativ - mai mult de 30%. De exemplu, din 1,5 milioane de cazuri de pneumonie, nu sunt diagnosticate mai mult de 500 de mii. Motivul principal este lipsa unui sistem de monitorizare a calității asistenței medicale În fiecare an, 50 de mii de oameni mor din cauza erorilor medicale în Rusia, relatează organizația publică Patient Defense League. Nimeni în țară nu ține statistici oficiale cu privire la erorile medicale care duc la decesul pacienților. Cu toate acestea, potrivit datelor neoficiale, neatenția și calculele greșite ale medicilor ucid mai mulți ruși decât accidentele rutiere. Medicii înșiși recunosc că fiecare al treilea diagnostic este greșit. În același timp, este aproape imposibil să se dovedească o eroare medicală în instanță, scrie Rossiyskaya Gazeta.